Jakarta: Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menerbitkan Peraturan OJK Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan (POJK 36/2025). Regulasi ini ditujukan untuk memperkuat tata kelola industri asuransi kesehatan sekaligus menjaga keberlanjutan perlindungan bagi nasabah.
Kebijakan tersebut hadir di tengah meningkatnya biaya pelayanan kesehatan yang berpotensi membebani keuangan masyarakat. Kenaikan biaya rawat inap, tindakan medis, hingga obat-obatan membuat kebutuhan terhadap perlindungan kesehatan semakin penting.
World Health Organization (WHO) mencatat sekitar 26,6 persen masyarakat Indonesia masih mengalami kesulitan finansial akibat pengeluaran kesehatan pada 2025. Sementara itu, inflasi medis di Indonesia diperkirakan mencapai 17,8 persen pada 2026, termasuk yang tertinggi di kawasan Asia.
Sebagai ilustrasi, biaya perawatan kesehatan sebesar Rp10 juta berpotensi meningkat menjadi sekitar Rp11,8 juta apabila terjadi kenaikan sebesar 17,8 persen. Kondisi ini memperlihatkan pentingnya pengelolaan risiko kesehatan agar biaya medis tidak sepenuhnya menjadi beban keuangan masyarakat.
Melalui POJK 36/2025, OJK berupaya membangun ekosistem asuransi kesehatan yang lebih transparan dan berkelanjutan. Regulasi tersebut juga mendorong penyesuaian mekanisme perlindungan agar perusahaan asuransi dan nasabah memiliki pemahaman yang lebih jelas mengenai pembagian risiko.
Ketua Dewan Pengurus Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) Albertus Wiroyo mengatakan dinamika sektor kesehatan menjadi perhatian bersama pelaku industri. Karena itu, implementasi POJK 36/2025 menjadi salah satu fokus untuk memperkuat ekosistem asuransi kesehatan.
“Langkah ini merupakan bagian dari upaya menciptakan ekosistem asuransi kesehatan yang lebih transparan dan berkelanjutan. Tujuannya adalah memastikan perlindungan kesehatan tetap memberikan manfaat optimal bagi masyarakat dalam jangka panjang,” ujar Albertus.
Dua Penyesuaian dalam Asuransi Kesehatan
POJK 36/2025 mencakup produk asuransi kesehatan yang menggunakan skema pelayanan kesehatan terkelola atau managed care maupun skema ganti rugi (indemnity). Ketentuan tersebut berlaku untuk produk dengan batas maksimum biaya per manfaat (inner limit) maupun penggantian sesuai tagihan (as charged).
Namun, regulasi ini tidak mencakup produk asuransi jiwa dan produk asuransi lainnya yang tidak memberikan manfaat kesehatan.
Dalam penerapannya, terdapat sejumlah penyesuaian yang perlu dipahami nasabah. Salah satunya berkaitan dengan mekanisme pembagian risiko antara perusahaan asuransi dan pemegang polis melalui fitur deductible untuk asuransi kesehatan individu serta copayment bagi peserta asuransi kesehatan kumpulan atau korporasi.
Khusus produk yang menggunakan fitur deductible, terdapat perubahan dalam mekanisme perhitungan biaya yang ditanggung nasabah. Jika sebelumnya deductible dapat dikenakan setiap kali terjadi rawat inap, ke depan perhitungannya dilakukan berdasarkan tahun polis.
Dengan mekanisme tersebut, nasabah menanggung biaya perawatan terlebih dahulu hingga mencapai batas deductible tahunan yang ditentukan dalam polis. Setelah batas tersebut terpenuhi, klaim rawat inap berikutnya pada tahun polis yang sama dibayarkan sesuai ketentuan polis tanpa pengenaan deductible kembali.
Perubahan ini diharapkan membuat pengeluaran kesehatan lebih mudah diperkirakan karena nasabah tidak perlu menanggung deductible berulang kali dalam satu tahun polis.
Penyesuaian lainnya menyangkut masa tunggu atau waiting period untuk penyakit tertentu. Berdasarkan ketentuan yang berlaku pada produk terkait, masa tunggu dipersingkat dari sebelumnya 12 bulan menjadi enam bulan.
Kebijakan tersebut memberikan kesempatan bagi nasabah asuransi kesehatan individu maupun kumpulan untuk memperoleh manfaat perlindungan lebih cepat sesuai ketentuan polis.
Sesuaikan Ketentuan Produk Kesehatan
Sejalan dengan penerapan POJK 36/2025, Prudential Indonesia juga melakukan penyesuaian terhadap sejumlah ketentuan produk asuransi kesehatannya.
Chief Health Officer Prudential Indonesia Yosie William Iroth mengatakan polis asuransi memiliki nilai penting karena berkaitan dengan upaya melindungi diri sendiri dan keluarga serta mempersiapkan kebutuhan finansial pada masa mendatang.
Menurut dia, penerapan POJK 36/2025 menjadi bagian dari upaya membangun sistem perlindungan kesehatan yang lebih berkelanjutan bagi nasabah.
Yosie menjelaskan perubahan ketentuan deductible hanya berlaku bagi nasabah yang memilih produk dengan fitur tersebut. Sementara itu, nasabah yang memiliki produk tanpa fitur deductible tetap mengikuti ketentuan polis masing-masing.
Fitur deductible sendiri merupakan salah satu pilihan dalam produk asuransi kesehatan. Nasabah dapat mempertimbangkannya dengan menyesuaikan kebutuhan perlindungan dan kemampuan finansial.Karena itu, nasabah disarankan mempelajari kembali manfaat dan ketentuan polis yang dimiliki. Apabila terdapat ketentuan yang belum dipahami, nasabah dapat meminta penjelasan melalui tenaga pemasar maupun perusahaan asuransi.
Untuk produk asuransi kesehatan Prudential Indonesia yang terdampak, ketentuan baru mulai berlaku pada 1 Desember 2026. Adapun periode transisi penerapan kebijakan berlangsung pada 1 Oktober hingga 30 November 2026.
Prudential Indonesia menyampaikan penyesuaian tersebut tidak mengubah besaran premi yang dibayarkan nasabah, proses pengajuan klaim, maupun layanan polis yang diterima. Meski demikian, premi tetap berpotensi mengalami perubahan secara berkala sesuai ketentuan polis dan regulasi yang berlaku.
“Kami melihat POJK 36/2025 sebagai langkah penting dalam membangun ekosistem asuransi yang semakin transparan, berkelanjutan, dan berorientasi pada kebutuhan Nasabah. Bagi Prudential Indonesia, ini menjadi momentum untuk terus memperkuat edukasi dan pendampingan agar Nasabah dapat memilih perlindungan secara tepat. Kami percaya, perlindungan yang berkelanjutan dibangun melalui keputusan yang tepat hari ini untuk memberikan manfaat dan ketenangan di masa depan,” tutup Yosie.
